肘关节的运动和主动肌

广州医科大学附属第五医院脊柱外科吕浩然

肘关节恐怖三联征（terribletriad of elbow）是肘关节后脱位同时合并桡骨头和尺骨冠突这一特殊肘关节并脱位的专用名词，在1996由Hotchkiss率先命名。由于创伤机制复杂、受损部位广泛、治疗困难，常常会出现肘关节不稳、肘关节脱位、关节僵硬、创伤性等并发症，临床预后差，该损伤对于患者以及医生都是一个棘手的难题。

手术目的

肘关节恐怖三联征的治疗目的是恢复肘关节的稳定、促进早期康复。

因此，手术治疗就需要对损伤的结构进行修复，主要包括：尺骨冠突骨折的解剖复位内固定、桡骨头骨折的内固定或者关节置换、侧副韧带的重建。

随着对这一特定类型损伤研究的深入以及手术技术和相关器械的发展进步，目前肘关节损伤三联征的治疗效果已经有了很大的提高，中长期的治疗效果优良率已经可以达到70%-90%。

手术方案

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图1 手术流程图

桡骨头骨折的处理：

通过Kocher入路暴露桡骨头骨折。2型桡骨头骨折采用1枚或2枚埋头螺钉进行固定。3型桡骨头骨折中采用微型钢板结合自体骨植骨固定，或者关节置换。

尺骨冠突骨折的处理：

对于尺骨冠突骨折，在进行桡骨头骨折的处理之前通过Kocher入路进行了尺骨冠突尖骨折而采用内侧Hotchkiss入路进行固定。如果骨科较大则使用微型钢板固定，否则则使用螺纹克氏针或者骨块缝合技术进行固定。

软组织的重建：

根据术中透视检查的肘关节稳定性情况选择性进行内侧副韧带的修复重建，在完成所有的骨折固定和外侧副韧带重建后还存在不稳定。按照Giannicola在2012年介绍的手术方法进行软组织修复重建。

术后处理

术后48小时将肘关节石膏固定在伸直位并且抬高患肢。对于尺骨冠突骨块较小采用单纯缝合方法进行固定的患者，在术后25天内限制肘关节伸直范围在30°之内以避免尺骨冠突骨块的继发移位。使用铰链式外固定架的患者在术后25天，其伸直活动度同样限制在30°之内。

术后前两周进行冰敷。然后采用铰链式支具进行固定，并对铰链式外固定进行解锁，允许患者进行主动和被动的活动锻炼。在术后前6周进行伸肘练习的过程中，根据是否修复内侧副韧带将前臂被固定在旋前或者旋后位。如果内外侧副韧带都进行了修复，则将前臂固定在中立位。术后给与每天100mg的吲哚美辛以避免异位骨化。

术后7周去除铰链式支具和外固定架。然后进行轻度的日常活动。在骨折愈合后加强锻炼和进行较大强度活动。

总结

由于长期制动导致患侧肘关节僵硬、异位骨化等原因而需要进行再次手术。同时，肥胖、依从性差、软组织损伤严重是导致出现并发症和再次手术的主要原因。

目前，肘关节损伤三联征的治疗效果已经有了很大的提高，中长期的治疗效果优良率已经可以达到70%-90%，加之该损伤通常不会危及生命。因此，或许我们可以将「恐怖三联征」改成为「肘关节损伤三联征」或 「Hotchkiss三联征」更为合适。

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专家介绍

吕浩然，广州医科大学附属第五医院骨科一区（脊柱外科）主任，主任医师，医学博士、副教授、硕士导师。

德国访问学者。广州市医师协会脊柱外科分会副主任委员，广东省医师学会骨科分会常委，广东省康复医学会骨关节与风湿分会常委，广东省医师协会神经修复专业医师分会常委，广东省医师学会脊柱外科学分会委员，广东省医师学会骨肿瘤分会委员，广东省康复医学会脊柱脊髓分会脊柱脊髓肿瘤专业委员会常务委员。

从事骨科工作20多年，擅长各种脊柱疾病的微创治疗（椎间盘镜、椎间孔镜）、骨肿瘤及脊椎骶骨转移癌的诊断治疗、脊柱侧弯的矫形治疗；骨关节外科各种常见病、多发病的诊断与治疗。

附：专家门诊时间：

（每周二、周五上午8：00--12:00）